Desde 1990 hasta la actual reforma, la relación docente-asistencial presentaba diversas características legales y administrativas que, con la nueva legislación vigente, han sufrido modificaciones que involucran tanto a las instituciones pactantes como a los profesionales respecto a su especialización y acreditación.
A) Actores institucionales en los Convenios D-A. La firma de convenios entre el Ministerio de Salud y las universidades estaba radicada jurídicamente sólo entre los directores de los 28 Servicios de Salud y los rectores de las universidades y circunscrita casi exclusivamente a los campos clínicos de los hospitales base. La Ley de Autoridad Sanitaria, en su Art. 16 bis 2, define para cada Servicio de Salud (SS) una red asistencial, constituida por el conjunto de establecimientos públicos administrados por él e integrada además por los establecimientos municipales de Atención Primaria de Salud y privados (clínicas, hospitales, centros médicos) situados en su jurisdicción territorial, siempre que estos últimos suscriban convenio con el SS.
Además, el artículo 25 A de la misma Ley 2, estipula que los establecimientos hospitalarios que tengan mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades y organización administrativa y que adquieran la calidad de «Establecimientos Autogestionados», podrán «celebrar convenios de cualquier naturaleza, independientemente del servicio al que pertenecen». Se denominan «establecimientos autogestionados en red» aquellos hospitales base u otros de gran complejidad (56 en todo el país) que adquieran tal calidad en base a un proceso de acreditación regulado. Ellos deberán realizarlo en los próximos años, hasta el 2009, fecha en que todos serán acreditados por el solo Ministerio de la Ley.
De acuerdo a esa norma, esos hospitales podrán efectuar convenios con entidades docentes, como universidades, carreras de la salud e institutos de educación superior, en cuanto se refiere a ocupar sus dependencias y las de la red correspondiente. La única salvedad es que aquellos convenios con entidades que no sean parte de su red asistencial, como son los establecimientos docentes, deberán contar con la aprobación del respectivo Director del Servicio de Salud.
B) Actores personales o recurso humano. La situación previa a la reforma permitía que los funcionarios del SS (médicos u otros profesionales), pudieran tener cargos mixtos docente-asistenciales en los establecimientos afectos a los convenios D-A, siempre que la suma de ambas jornadas no excediera 44 horas semanales. El artículo 82 de la Ley de Autoridad Sanitaria2 establece que los profesionales contratados no podrán tener menos de 22 horas semanales y que un mismo funcionario no podrá serlo por más de 44 horas en total, para lo cual, se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado. Sin embargo, la Ley 19.664, que modificó el estatuto médico funcionario1, permite una extensión horaria de 11 horas semanales para los médicos funcionarios que desempeñen además docencia en horas contratadas por universidades o institutos de educación superior que hayan celebrado convenios D-A vigentes.
C) Acreditación de los SS. La «acreditación» de las actividades de los SS, definida como «el procedimiento de evaluación de los recursos institucionales tendiente a garantizar la calidad de la atención a través de estándares previamente aceptados», no estaba normada en la época anterior a la reforma. Tales entidades externas deberán cumplir los siguientes requisitos: experiencia calificada de a lo menos tres años en la materia, personal idóneo e infraestructura suficiente. En caso de que estas actividades puedan ser desarrolladas por universidades, «las bases de licitación deberán considerar esta condición con un mayor factor de ponderación».
D) Asignación y uso de campos clínicos de los SS. La utilización de los campos clínicos de los Servicios de Salud por las universidades e institutos de educación superior para desarrollar docencia y establecer las necesarias competencias de las distintas profesiones4,5 existe desde el siglo XIX, habiendo sido institucionalizada en 1942 con la creación de la primera Comisión Nacional D-A6. Sin embargo, hasta 2001 no existía una normativa explícita al respecto. En ese año, con la participación de la Asociación de Facultades de Medicina (ASOFAMECH), el Ministerio de Salud aprobó la «Normativa administrativa Nº 711, que estableció modalidades y conceptos generales que regulaban la asignación de campos clínicos de los SS a las universidades y centros formadores con el objeto que ellos realizaran la práctica docente en función del tipo de médico que el país necesitaba12. Sin embargo, algunos conceptos de dicha normativa han resultado conflictivos, como la denominada «no cohabitación» o exclusividad de la utilización de un campo clínico por una determinada universidad o carrera de la salud y también la compensación económica que exigen algunos SS. Esta compensación financiera estaría justificada en función de los gastos que pudiesen ocasionar las actividades docentes (insumos, uso de equipos y laboratorios, etc.). En este aspecto, las universidades hacen presente que ellas colaboran en la labor asistencial no sólo con académicos, docentes y becados, sino también con equipos, laboratorios y estructuras inmuebles diversas.
Esta controversia está aún vigente, por lo que actualmente el Ministerio de Salud, en conjunto con las universidades, estudia una nueva normativa que permita una flexibilización de las exigencias respecto a la utilización de los campos clínicos por aquellas, sean públicas o privadas.
E) Especialización. En la situación previa a la reforma no existían normativas ni ley que regulara la especialización médica o de las otras carreras de la salud. Cada profesional, con su título legalmente reconocido, podía ejercer cualquier especialidad que lo motivara, sin presentar certificación al respecto13. Sin embargo, desde la década de 1950-59, el Servicio Nacional de Salud estableció becas para las especialidades madres o clásicas (Medicina Interna, Cirugía general, Pediatría y Obstetricia), denominadas Becas Primarias, las que, después de 3 años de formación, concedían la certificación de especialista. Con respecto a las otras especialidades, la certificación fue entregada, a partir de 1984, a la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM)14, institución privada de derecho público, en la que participaban el Ministerio de Salud, las diversas sociedades científicas, las universidades y el colegio médico. Ella ha permitido regular la certificación de las diversas especialidades médicas, sean básicas, primarias o subespecialidades.
Otro paso importante en este proceso ha sido la concesión de título de especialista por las Escuelas de Graduados de las universidades tradicionales, mediante «programas validados» de formación en diversas especialidades, con una duración de 2 a 3 años15.
Actualmente, la nueva Ley de Autoridad Sanitaria, en el párrafo 13 de su Art. 1°, establece que Minsal «deberá establecer un sistema de certificación de especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados, esto es, de las personas naturales que otorgan prestaciones de salud.» Agrega que «en conjunto con educación, se determinarán las entidades públicas y privadas, nacionales o internacionales, que certificarán las especialidades o subespecialidades, como así mismo las condiciones generales que ellas deberán cumplir con el objetivo de recibir la autorización para ello». El reglamento de la Ley 16 «establecerá las condiciones de los certificadores como de las especialidades que serán objeto de este proceso. El registro lo deberá mantener la Superintendencia de Salud.»
En el párrafo siguiente se establece que «las universidades reconocidas oficialmente en Chile, serán entidades certificadoras respecto de los alumnos que hayan cumplido un programa de formación y entrenamiento ofrecido por ellas mismas, si los programas de especialización correspondientes se encuentran acreditados en conformidad con la normativa vigente». Ello confiere poder legal a las universidades en la acreditación de especialidades y no sólo de títulos profesionales15.
Otra normativa legal que influye en el proceso de especialización es la instituida por la Ley 19.6641, que modificó el Estatuto Médico funcionario (Ley 15.076). Ella establece que la primera etapa de la carrera funcionaria, denominada de «Destinación y Formación», que significa un contrato por 9 años en atención primaria, permitirá al cabo de un mínimo de 3 años, acceder a programas de perfeccionamiento o especialización que ofrezcan los Servicios de Salud o Minsal. Los Programas de Especialización «serán los necesarios para satisfacer las necesidades de los respectivos SS». Para su cumplimiento, el Art. 3 de la ley establece que los servicios podrán celebrar convenios entre sí o con otros centros formadores. En la práctica, los convenios se están realizando con las universidades regionales respectivas.
F) Calidad de la atención y su acreditación. Antes de la reforma no existían normas legales ni reglamentarias orientadas a velar por la calidad de la prestación asistencial. Sin embargo, han estado vigentes normas éticas, establecidas por los colegios profesionales y administrativas en las instituciones públicas (SS y otros) y privadas (clínicas, hospitales docentes, etc.).
El Decreto Ley 2763, refrendado por la Ley 19.937, en su Art. 4, numeral 142, determina que, mediante resolución, se establecerán «protocolos de atención en salud». Estos serán «instrucciones sobre manejo operativo de determinados problemas de salud», en clara referencia a los incluidos en la Ley de Garantías o Auge3. Tales protocolos serán de carácter referencial y sólo obligatorios para el sector público y privado en caso que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar en una resolución de Minsal. En la confección de estos protocolos, en particular los referidos al Auge, se ha llamado a colaborar a algunas universidades.
En el Reglamento de la Ley de Autoridad Sanitaria, en su Art 4°15, se establece que el Ministerio de Salud «dictará las normas a través de las cuales establecerá criterios y parámetros de calidad de los programas que requiera. Además, evaluará la capacidad de los centros formadores para ejecutar tales programas, considerando, entre otros aspectos, la malla curricular y los campos clínicos de que dispongan.
Esta disposición reglamentaria confiere poder a Minsal para influir en la acreditación de programas, currículos y otras características de las universidades y centros formadores que deseen establecer convenios D-A con sus SS
María J. Ferro T.
