Situación actual del brote de influenza aviar sub-tipo H5N2 de baja patogenicidad en la República Dominicana.

Nota: Este es el informe que según Clave Digital se elaboró el 31 de enero del 2008 y se publicó en el periódico El Día, el 14 de febrero del 2008. Es el llamado "Informe Viejo" que no toma en cuenta las medidas en ejecución, según el Director de Ganadería .

Preguntas que surgen de este Informe:

¿ES VERDAD QUE NO SE ENVIARON MUESTRAS DE LOS OTROS CASOS (FUERA DE HIGUEY Y SANTO DOMINGO) AL LABORATORIO DE REFERENCIA OIE/FAO?.

¿ES VERDAD QUE NO SE HA DIMENSIONADO LA DISTRIBUCION GEOGRÁFICA DE LOS BROTES Y LOS ESTRATOS PRODUCTIVOS Y RECREATIVOS AFECTADOS?

¿ES VERDAD QUE HAY DEBILIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS DE RESTRICCION DE LOS PREDIOS AFECTADOS?

¿ES VERDAD QUE LA REASIGNACIÓN DE RECURSOS ASOCIADO AL HALLAZGO DE IABP H5N2 HAN SIDO MUY REDUCIDOS Y SEGURAMENTE INSUFICIENTES PARA EVITAR LA DISEMINACION VIRAL?

¿PORQUE NO SE HA INICIADO LA EDUCACIÓN SANITARIA?

Contestar estas preguntas trae tranquilidad a la ciudadanía.

1. Antecedentes de la misión
Con fecha 21 de diciembre de 2007, la Dirección General de Ganadería (DIGECA) comunicó a la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) la presencia de dos brotes subclínicos de Influenza Aviar de Baja Patogenicidad subtipo H5N2 en la provincia de Higuey y Santo Domingo de la República Dominicana (RD).

Un total de 130 aves que fueron sacrificadas y se implementaron medidas de cuarentena, tamizaje, desinfección de instalación y control de movimiento de aves.

Por lo anterior y debido a la asistencia técnica regional que brindó la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), mediante el proyecto para la detención temprana de la Influenza Aviar de Alta Patogenicidad H5N1 asiático. La Secretaría de Estado de Agricultura (SEA), solicitó al representación de la FAO en la RD (FAO/DOM), asistencia para brindar asesoría técnico-científica sobre el control y contención del virus H5N2 de Influenza Aviar de Baja Patogenidad (IABP-H5N2). En respuesta a ello, FAO/DOM y la Oficina Regional de la FAO para América Latina y el Caribe (FAO/RLC) organizaron una misión de emergencia que visitó el país del 18 al 28 de enero, 2008 y a continuación se presentan las conclusiones y recomendaciones preliminares por la misma.

2. Situación epidemiológica
a) Procedimiento de investigación de brotes:
La investigación de los brotes es realizada por la DIGECA. Los datos recopilados de los brotes permiten determinar el momento y la vía de introducción del IABP H5N2 al país, la presencia de un único virus circulante ni la existencia de una relación epidemiológica entre los brotes reportados a la OIE. En el caso de Higuey fueron afectados gallos de peleas, mientras que el segundo caso, en Santo Domingo, la detención ocurrió tras la compra, por parte de la DIGECA, de aves en un mercado como métodos de detección precoz, tras no encontrar una parvada en que habían sido reportadas aves enfermas.

Durante la visita se tuvo conocimiento de cincos casos adicionales en gallos de peleas, sin signos clínicos, y sin establecerse relaciones epidemiológicas entre ellos todavía. Los casos fueron ubicados en las provincias de San Pedro de Macorís, (SPM 12/12/07); Barrancas, La Vega (7/1/08); Peravia, Baní (21/7/08); Barahona, (21/1/08) y San Juan (22/1/08). Estos casos, a la fecha, no han sido comunicados a la OIE y muestra una amplia distribución de la circulación del virus en la República Dominicana.

b) Procedimientos de diagnóstico:
El diagnóstico de IABP H5N2 se realiza en el laboratorio Veterinario Central (LAVACEN) mediante la prueba ELISA como tamizaje y confirmación por IDAG e IH. El laboratorio no realiza aislamiento viral ni análisis moleculares. Sólo los dos primeros casos fueron enviados al National Veterinary Services Laboratory, laboratorio de referencia de la OIE/FAO en Ames, Iowa, EE. UU.

Los laboratorios privados existentes realizan pruebas serológicas y moleculares pero no tienen los procedimientos de validación establecidos aún para ser parte de la campaña de emergencia.

c) Procedimientos de control:
El país activó el sistema de emergencia junto con la notificación de la OIE. Sin embargo, hasta la fecha no se ha firmado el decreto que da el marco legal al accionar de la DIGECA. Además no se ha dimensionado la distribución geográfica real de los brotes, los estratos productivos y recreativos afectados ni se han dictado medidas de restricción de movimiento de aves en ningún sector productivo. La trazabilidad de aves positivas es muy difícil o es imposible de realizar dada las características del comercio de aves y productos en el país. La infección aún no ha sido controlada por las autoridades sanitarias de RD.

d) Procedimientos de cuarentena:
Una vez detectado un caso, la DIGECA establece un procedimiento de cuarentena con apoyo militar que restringe el movimiento de aves. La información recopilada por la misión señala que hay debilidad en el procedimiento de restricción de movimiento de aves de los predios afectados.
e) Procedimientos de sacrificio:
El sacrificio de las aves se realiza mediante los procedimientos establecidos en el Plan de Contingencia de Influenza Aviar. Hasta la fecha se han sacrificado todas las aves positivas detectadas por la vigilancia excepto en dos criaderos de gallos de peleas cuya aves fueron contacto del caso índice de Higuey. Ese brote sigue abierto desde la fecha de la notificación a la OIE.

f) Procedimientos de información y comunicación:
La información y comunicación es responsabilidad de la Secretaría de Estado de Agricultura, la cual se ejecuta a través de la DIGECA. A la fecha no se ha iniciado ninguna campaña de comunicación y educación sanitaria en el país.

3. Situación socio-económica
Para comprender la situación, desde una perspectiva socio-económica, debe tenerse en cuenta los siguientes antecedentes:

-Coexiste una industria avícola (pollos y huevos) desarrollada con un sector de los gallos de peleas. Si bien este sector no es de gran importancia económica, si tiene un gran poder social, político y económico.

-La estructura del sector avícola implica un gran movimento de aves vivas (pollos y gallos de peleas).

-La industria está enfrentando algunos problemas producto de una sobre oferta de pollos y un importante aumento de los costos de producción. A ello se suma el cierre de la frontera con Haití, país que compra mensualmente unos 30 millones de huevos y unos 0,2 a 1,2 millones de pollos.

-La RD se encuentra inmersa en un proceso de elección presidencial, con campañas que incluyen la descalificación y crítica de los candidatos.

Debido a que la situación epidemiológica no está clara y las estadísticas disponibles no son suficientes, sólo se puede obtener algunas impresiones sobre la situación del país.

Se aprueba en España la primera regulación global de la formación especializada. 8 de febrero del 2008.

El 10 de diciembre del 2007 en un encuentro con coordinadores de Residencias Médicas nos referíamos a la inminencia de aprobación de esta regulación del gobierno español y se ha hecho realidad el 8 de febrero del 2008. A continuación puede leer la nota de prensa que sobre este acontecimiento hizo el Ministerio de Salud y Cosumo de España.

Fué aprobado el Real Decreto que determina y clasifica las especialidades en ciencias de la salud y desarrolla determinados aspectos del sistema de formación especializada
El Real Decreto de Aspectos Formativos complementa al de regulación de la relación laboral de carácter especial de los residentes, aprobado en octubre de 2006. Ambos textos constituyen la primera regulación global de todo el sistema de formación especializada en ciencias de la salud
La nueva norma sistematiza, ordena y clasifica las especialidades en sistema de residencia existentes en ciencias de la salud, reguladas hasta ahora en cinco reales decretos distintos
El texto aborda, además, la estructura formativa del sistema de formación especializada estableciendo la configuración de las unidades docentes y las comisiones de docencia, la regulación de las figuras del jefe de estudios y del tutor, el deber de supervisión del residente y los procedimientos de evaluación del mismo
Esta regulación incluye, mediante una disposición final, que el obligatorio descanso de doce horas entre jornadas, que ya se recogía en el Real Decreto que regula la relación laboral especial de residencia, sólo podrá exceptuarse por razones de emergencia
8 de febrero de 2008. El Consejo de Ministros, a propuesta de los ministerios de Sanidad y Consumo, Educación y Ciencia, y Trabajo y Asuntos Sociales, ha aprobado hoy el Real Decreto que determina y clasifica las especialidades en ciencias de la salud y desarrolla determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Este texto desarrolla el mandato establecido en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.
La nueva norma complementa al Real Decreto aprobado en octubre de 2006 que, por primera vez, regulaba la relación laboral de carácter especial de los especialistas en ciencias de la salud durante su periodo de formación especializada (MIR, EIR, FIR, etc), abarcando aspectos tan importantes como la jornada de trabajo, los permisos y vacaciones o los aspectos retributivos. Ambos textos normativos constituyen la primera regulación global de todo el sistema de formación especializada en ciencias de la salud.

Si quiere leer más, marque aquí

Debate en la Prensa de la Gripe Aviar

El 15 de febrero los periodicos nacionales relataron sobre la Influenza Aviar Levemente patógena (IABP):

Declaraciones del Director de Ganadería en El Nacional

Declaraciones multiples en El Día

Declaraciones de Faxas en Clave Digital

Declaraciones Representante de la FAO

Declaraciones de Subsecretario de SESPAS en el Listin Diario

El reporte del Listin Diario

Decía Kofi Annan en 1999, que:
"las políticas de prevención son demasiado importantes como para dejarlas sólo en manos de los gobiernos o de las agencias internacionales. Para que tengan éxito, las políticas deben involucrar a la sociedad civil, el sector privado y los medios de comunicación."
Lo que conduce al pánico no son las malas noticias, sino lo dudoso del mensaje emitido. Las personas sienten pánico cuando no pueden confiar en lo que se les está diciendo o cuando se sienten abandonadas en territorio peligroso.

Cuando las personas están asustadas, lo peor es pretender que no lo están y lo siguiente es decirles que no se asusten. Aunque el miedo esté totalmente injustificado, no es correcto ignorarlo, criticarlo ni burlarse.

Requerimos:una visión conjunta, claridad de los mensajes,recursos bien orientados, capacitación y orientación a la ciudadanía.

La credibilidad y la confianza son las bases de una comunicación efectiva.

En definitiva el día 15 de febrero del 2008 se mostró como un día de confusion y desorientacion a la ciudadanía. Tremendo error cometemos, cuando lo recomendable es que:

a) Exista una única Comision autorizada a emitir informes
b) Las declaraciones sean tan frecuentes como sean necesarias y apegadas a la verdad.
c) Se haga educación sanitaria para evitar que aumente la confusión.
d) No se evidencie en las notas periodísticas, declaraciones contradictorias, no fundamentadas y realizadas por funcionarios no preparados para difundir la informacíón.

TEMAS CONTROVERSIALES:
El informe viejo de la FAO (18 o 28 de enero)
La espera del nuevo informe FAO despues de cumplir medidas
¿Dónde hay casos de Influenza Aviar Levemente Patógena (IABP)?¿Tambien hay casos en Barahona y San Juan de la Maguana?
¿Como actuan las distintas Secretarias y los Organismos Internacionales?

La declaracion del representante de la FAO, del Secretario de Agricultura, del Secretario Miguel Mejía, del Director de Ganaderia, del Subsecretario de Salud y del candidato Miguel Vargas, manifestaron posturas no concordantes.

El 14 de febrero el periódico El Día publico el Resumen Ejecutivo del Informe de la FAO

que desató la tormenta del día siguiente.

El Departamento de Medicina elige "Cuadernos de Epidemiología", libro de texto para la enseñanza.

Luis Elpidio Féliz y Féliz, miembro de número de la Academia Dominicana de Ciencias, acudió en la mañana del miercoles 13 de febrero a dictar una conferencia magistral con el tema "Infecciones Adquiridas en el Hospital" y a la vez, para hacer su presentación ante los estudiantes del Departamento de Medicina como autor seleccionado para las lecturas de epidemiología en la formación pregraduada. El Depto de Medicina ha adoptado su libro "Cuadernos de Epidemiología", editado en diciembre del 2006, como su texto fundamental para este año académico. La bondad de este texto, como dice la Profesora Zahira Quiñones, es que "construye sus ejemplos didácticos de las experiencias locales y permite al estudiante valorar el uso de la epidemiología en el contexto local".
Los estudiantes de Medicina se sintieron muy complacidos con la presencia del Profesor Féliz y Féliz y le colmaron de preguntas durante la presentación y despues de ella. El auditorio de la Facultad de Ciencias de la Salud estuvo lleno de estudiantes y residentes.
En la foto aparece Luis Elpidio comentando la jornada docente cumplida en la Facultad.

Mario Rovere reflexionando sobre las Redes Sociales

El Centro Especializado de Atención Juan 23 tiene un gran desafío al pretender articularse con otras 17 instituciones (de nivel primario) para al trabajar con el concepto de RED DISTRIBUIDA, desarrollar a la vez, una estrategia para legitimar la relación, distribuir el poder y fortalecer la democracia. La PUCMM y la SESPAS tienen el deber de apoyar e identificar los factores que favorecen el desarrollo de la Microred Juan 23.
Uli Locher en el 2003 calificó el Juan 23 como el resultado de una alianza entre el gobierno y la sociedad civil que permitió superar conflictos en la relación Estado-Sociedad.
Ahora la presentación de Mario Rovere es importante para conceptualizar el nuevo desafío que represente seguir avanzado en la cohesión social, en la eficacia de las intervenciones y en el desarrollo de un nuevo escenario para la entrega de servicios y promoción de la salud, en tiempos de Reforma Sanitaria.
Me he permtido sustituir el término Redes Sociales por MicroRed Juan 23 para hacer mas comprensible en el medio la exposición de Mario Rovere.

Profesor de McGill, Uli Locher, comenta el "Modelo Juan XXIII"

Doctor de Yale University, 1978. Profesor asociado de McGill University, desde 1974. El Profesor Locher tambien ha participado como Decano Asociado en diversos Proyectos y ha sido Director Interino de un Centro para el Desarrollo. El ha escrito 5 volúmenes sobre las relaciones anglo-francesas en Quebec . El Profesor Locher tienen otras publicaciones que tratan la situación de la minoría anglófona en Quebec, migraciones y urbanización en el Caribe, en Costa Rica, México y el mercado de los bienes agrícolas que se produce en Haiti.

En el 2002, el Profesor Locher visitó la zona sur de Santiago y el Centro Juan XXIII, posteriormente escribió un artículo"Modelo Juan XXIII: Una asociación entre el gobierno y la sociedad civil." Santo Domingo, R.D.: INDES. Este documento que todavía no hemos localizado sirvió de base para el artículo que ahora presentamos:
Community Pressure Produces Basic Health:
Modelo Juán XXIII in the Dominican Republic

Donde se comenta favorablemente la alianza del gobierno y la sociedad civil.

Gripe Aviar, H5N2 levemente patógena. !Enfermedad vencida!.

No dejo de mostrar alegría y satisfacción por el porvenir de la República Dominicana. La Influenza Aviar por el Virus H5N2 ha sido resuelta en el país, según declara la Organización Internacional de Epizootias (OIE) y según puede observarse en el mapa de epidemias animales de esa organización para República Dominicana .Los focos que fueron descritos con círculos rojos hoy pueden observarse en azul, lo que indica que han quedado resueltos.
También concluimos que al final, OIE determinó que existieron 6 focos y uno de ellos situado en el Norte del País (Bacuí,La Vega). Las noticias públicas no hicieron declaración oficial de estos últimos hallazgos. Estoy seguro que el logro alcanzado, es otra vez, el resultado de la buena salud pública que se desarrolla en el país con la contribución de organizaciones internacionales. Hemos vencido en breve tiempo un problema que pudo alcanzar una magnitud insospechada y haberse convertido en un problema difícil de erradicar. Nos alegramos por el país. !Que se suspenda la veda haitiana!
Sí quieres consultar el primer informe seguimiento de la OIE (6-2-2008), marca aquí.

Otra nota periodística del 9 de febrero 2008 aparece en El Nacional:FAO: Gripe Aviar de RD no afecta humanos.

Otra nota periodística (El Caribe, 14 de febrero del 2008) indica que la FAO considera que no se ha controlado el Brote

Mario Rovere: Maestro de la Educación Médica y la Salud Internacional.-

Presentamos aquí una expresiones de Mario Rovere en una presentación sobre educación médica en la Universidad de Buenos Aires.Si quiere mas marque aquí.

.....No voy a hablar hoy específicamente del tema de reformas en la educación médica sino que voy a ir rodeando un poco el concepto porque me parece que hay un insumo quizá fundamental para incorporar. ......Voy a sostener que en realidad el problema en cuestión es la profesión y no la educación médica . Lo que en realidad está cambiando, dramáticamente, es la medicina, y el problema más serio, eventualmente, es que la formación médica no está acompañando los cambios que se están produciendo en la práctica médica.
......Si contrastamos este cambio con la invariancía de las curriculas he llegado a enunciar que el pregrado médico se transformó en una suerte de bachillerato, una especie de Pre-requisito tendiente a seleccionar y reducir el número total de personas que finalmente van a entrar al proceso profesionalizante, que es desde hace muchos años el postgrado.......
........ nuestro referencial debe ser ¿qué es lo que va ser la práctica médica del año 2010 en adelante?. Tamaña pregunta o desafío
....Algunas convicciones indican la existencia de valores permanentes, hay conocimientos permanentes, y estos son los que los médicos deberán tener siempre en su formación. Pero evidentemente ese no es el contrato que nosotros tenemos con los alumnos, los alumnos están en un contrato en el cual eventualmente estudiarían cualquier cosa razonable que nosotros les propongamos (¿o impongamos?) porque hay un contrato de confianza que supone que nosotros sabemos lo que ellos deben saber para ser médicos.....
.....Para la mayoría de los modelos profesionales sirve bastante poco la formación de pregrado, salvo que imaginemos al pregrado como un bachillerato tan importante tan genérico, tan invariante y tan poco específico que resista cualquier cosa, como si sostuviéramos la importancia de aprender latín en la secundaria...para algo va a servir.
..... Nosotros no podemos defender la estructura curricular como un elemento mítico, como si se tratara de una liturgia, sino que tenemos que confrontar cotidianamente la pregunta más compleja de todas, cada día que yo me pongo frente a un grupo de alumnos ¿cuál es el aporte que he hecho hoy en la construcción de un nuevo profesional? ¿cuál es el aporte de mi materia a la práctica profesional de los muchachos y chicas con los cuales estoy trabajando ahora? y ése, probablemente sea el desafío más grande de todos, especialmente, porque tenemos una profesión en crisis;
......En Montevideo hoy el mercado de trabajo promueve que resulte más barato contratar un médico que un chofer, razón por la cual en las ambulancias van dos médicos, uno que maneja y uno que atiende pacientes. En esos lugares tenemos que ver a dónde van las prácticas profesionales. Y no tenemos un espacio para discutir mercado de trabajo médico dentro del pregrado y dentro de las primeras materias y dentro de las opciones profesionales.......
......Se han quebrado los contratos de confianza irrestrictos, se han quebrado los cheques en blanco que la población le daba a nuestra profesión. Prácticamente lo que nosotros ahora llamamos segunda opinión, en una ciudad que tiene un médico cada 113 habitantes, no hay un problema de médico de familia, sino un problema de un médico en cada familia. Esto significa que nada de lo que uno le diga a cada paciente dejará de ser consultado con otro médico en forma directa o indirecta de tal manera que hoy los pacientes no hacen opinión médica sino consenso, construyen consenso a ver si dos médicos le dicen lo mismo, lo cual aumenta la probabilidad de que sea cierto, y si se lo dicen tres, ya casi seguro que está bien.
........Pero la relación médico paciente había estado moldeada por la relación docente-alumno, y en consecuencia, no hay forma de cambiar el vínculo médico paciente si no hay un cambio profundo de la relación docente alumno, y eso en realidad es lo que explica la importancia estratégica del modelo de aprendizaje basado en problemas.....

Si quiere leer el artículo completo, encuéntrelo aquí

La Pirámide de Miller

Los educadores no pueden demostrar que los egresados poseen los atributos requeridos o que sus programas tienen el impacto deseado sobre la atención de la salud, si no cuentan con los instrumentos adecuados para la evaluación de los resultados. Contamos con avances en la evaluación del comportamiento profesional, las características académicas y el trabajo en equipo multiprofesionales, sin embargo requerimos desarrollar nuevos instrumentos para valorar las competencias y los resultados más generales, particularmente los que se basan en el juicio profesional . Un modelo muy aceptado en la comunidad de educadores médicos es el de la pirámide de Miller (Ver Figura), en el que se muestran de manera escalonada de autenticidad profesional las características del saber y quehacer del médico, comenzando con la cognición del educando y subiendo hacia la conducta profesional. En la base el primer escalón de la pirámide se refiere al conocimiento, el “saber” o recordar, que puede evaluarse con evaluaciones escritas como los exámenes de selección múltiple; el segundo escalón se refiere al conocimiento aplicado, el “saber cómo” o integrar, que también puede evaluarse de manera escrita con exámenes de selección múltiple; a partir del tercer escalón ya no tienen autenticidad las evaluaciones escritas, ya que se refiere a la competencia clínica, el “mostrar cómo” lo hace, para evaluar este rubro se requiere un examen práctico clínico en un entorno controlado y estandarizado con pacientes o simuladores, como el examen clínico objetivo estructurado (ECOE); el cuarto escalón y punta de la pirámide se refiere al desempeño del médico en la práctica, el “hacer” durante el trabajo cotidiano, que para ser evaluado requiere de métodos de otro tipo como observación directa, portafolios educativos, evaluación por pares, registro de resultados en sus pacientes, etc. (1,3).


Figura 2. Modelo de la Pirámide de Miller para evaluar las habilidades y competencias del médico (adaptado de referencia 3).

Es importante integrar de manera lógica y planeada los diferentes métodos de evaluación en educación médica, teniendo en cuenta los objetivos a ser evaluados por cada instrumento de acuerdo a su situación en la pirámide de Miller. La educación basada en competencias tiene como una de sus virtudes que se debe documentar la competencia y el desempeño del educando en las partes altas de la pirámide, para asegurar de manera más auténtica que el médico está listo para hacer lo que la sociedad y el gremio médico suponen que debe saber hacer para una práctica clínica efectiva. En los programas educativos de residencias médicas en que los educandos tienen un intenso componente de trabajo directo con pacientes bajo la supervisión de los especialistas, es de particular importancia que utilicemos métodos de evaluación orientados a los dos últimos escalones de la pirámide (competencia y desempeño), haciendo un esfuerzo para que sean lo más válidos y confiables posible en la medida de las limitaciones de nuestro entorno.

Profesores del New York-Presbyterian Hospital trabajan en colaboración con la PUCMM y SESPAS por la salud de la población.

La humanidad de los Profesores Robert Bristow y Alan Ross sorprende favorablemente a los dominicanos que les hemos conocido en su esfuerzo de impulsar un programa de control de accidentes en Santiago y toda la República Dominicana. El Eje Social del Dpto de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud se presta a colaborar en el estudio previo para el diseño de las mejores intervenciones costo-efectivas que pueden implantarse para hacer que los motoristas adopten medidas de protección frente a las agresiones que producen y reciben en el medio vial.

Del New York-Presbyterian les invito a revisar el ATLAS HUMANO que aparece en su página web de gran valor formativo para la población.

Los encuentros del Presbyterian Hospital y PUCMM se acompañaron por la Secretaria de Salud de Puerto Rico Dra. Rosa Pérez Perdomo y el Dr.Clemente Diaz de la Uniiversidad de Puerto Rico, que apoyaron los planteamienrtos para un mejor plan de control de accidentes viales. En la última foto, la Dra Pérez Perdomo y el Dr. Diaz comparten con todo el equipo de trabajo en el Centro León.

La Vicerrectora de Investigación e Innovación, Lic. Sarah González de Lora fue una entusiasta participante de estos encuentros, en esta foto aparece junto a Trina Hellerman y Robert Bristow.